痛風(fēng)能不能斷根的問(wèn)題，患者比醫(yī)生更有發(fā)言權(quán)。因?yàn)橥达L(fēng)作為急起發(fā)病尿酸鹽慢慢沉積的慢性風(fēng)濕免疫性疾病，其治療與生活習(xí)慣調(diào)整和堅(jiān)持降尿酸治療有關(guān)。
“斷根”這個(gè)詞是什么意思呢?我的理解是“徹底治好不再?gòu)?fù)發(fā)”。我們知道，不少疾病不能“斷根”，比如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性支氣管炎、乳腺增生等疾病，最常見(jiàn)的是感冒，人們這次感冒治好后，下次又會(huì)復(fù)發(fā)。
很多人都?jí)粝胫膊∧苤巍皵喔�，但很遺憾的是痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病并不能治“斷根”，至少目前的醫(yī)療水平達(dá)不到我們的期盼。有人就會(huì)抬杠了:“既然痛風(fēng)不能治斷根，劉醫(yī)生你還在成都西部痛風(fēng)風(fēng)濕醫(yī)院坐診干什么呢?趁早不要做醫(yī)生改行吧�！�
這樣說(shuō)吧，醫(yī)生所從事的是“治病救人”，治病首先是解決疼痛、不舒適的問(wèn)題，“斷根”的問(wèn)題醫(yī)生也希望能做到，但能力所至卻無(wú)能為力。換一種說(shuō)法就是:“凡是告訴您痛風(fēng)能治斷根的醫(yī)生，不是騙你就是安慰你，但多數(shù)都是蒙你!”
當(dāng)然，有些人看到這樣的答案，會(huì)大失所望:“劉醫(yī)生，痛風(fēng)既然治不斷根，那我就不治了�！�
這樣其實(shí)也不對(duì)，我說(shuō)痛風(fēng)無(wú)法根治，但是可以達(dá)到臨床治愈。況且，我們不能因?yàn)闊o(wú)法“斷根”就拒絕治療，這就屬于典型的諱疾忌醫(yī)了。
好了，閑話說(shuō)完，回歸正題。我們就來(lái)談?wù)勍达L(fēng)為什么不能斷根，卻能臨床治愈的問(wèn)題吧。
尿酸是人體新陳代謝的產(chǎn)物，人體每天生成和排泄尿酸，但整體尿酸池的尿酸維持著平衡
讓我們從頭說(shuō)起，從尿酸開(kāi)始。
尿酸是引起痛風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)�，是人體新陳代謝的“廢物”，這一點(diǎn)大家都很清楚。但是尿酸是怎么來(lái)的，想必不少人還是迷糊。
我們活著，每天就要不斷吃進(jìn)食物，積累能量;也要不斷排泄廢物，消耗能量。我們的身體與外界每時(shí)每刻都進(jìn)行著能量和物質(zhì)的交換，這就是新陳代謝。
因?yàn)橛辛诵玛惔x，人體才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，身體里40～60萬(wàn)億個(gè)細(xì)胞也在進(jìn)行新老交替、更新?lián)Q代:老細(xì)胞被分解，新細(xì)胞取代老細(xì)胞——我們的人生又何嘗不是如此呢?
老細(xì)胞凋亡分解時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的核酸也被分解。核酸是什么?是承載人體遺傳密碼的分子。核酸由核苷酸組成，核苷酸由磷酸分子、戊糖和堿基(嘌呤或嘧啶)組成。終于我說(shuō)到了大家熟悉的嘌呤，嘌呤包括腺嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤。核酸分解就形成了嘌呤，嘌呤被進(jìn)一步處理就成為了尿酸。
這還只是內(nèi)源性尿酸，占人體每日產(chǎn)生尿酸的80%;外源性尿酸則來(lái)自于我們每天的食物，占人體每日產(chǎn)生尿酸的20%。
人體內(nèi)尿酸池的尿酸大約為1200毫克，每天排泄尿酸在500～1000毫克，生成的尿酸在750毫克。尿酸在人體內(nèi)維持著微妙的平衡。
痛風(fēng)是尿酸增高引起的關(guān)節(jié)疼痛，對(duì)于人體來(lái)說(shuō)尿酸必不可少，不可能完全清除尿酸來(lái)“斷根”
當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)尿酸高的時(shí)候，通常不會(huì)在意。
尿酸持續(xù)居高不下在420μmol/L以上，就是高尿酸血癥;而當(dāng)尿酸沉積在關(guān)節(jié)的時(shí)候，一不留神就會(huì)出現(xiàn)痛風(fēng)。
我喜歡用一杯水做比喻，大家也可以做實(shí)驗(yàn)。我們的人體內(nèi)本來(lái)就有一杯鹽水，但是當(dāng)我們不斷朝里面放入更多的鹽時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)杯底有沉積;而鹽繼續(xù)放的時(shí)候，就會(huì)發(fā)現(xiàn)杯子里都是食鹽，水卻不見(jiàn)了。
當(dāng)血液中的尿酸濃度升高，過(guò)飽和的尿酸就會(huì)析出成為尿酸結(jié)晶，這些結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和軟組織;長(zhǎng)久之后，當(dāng)血液中的白細(xì)胞發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，就會(huì)開(kāi)始攻擊它們，釋放多種酶和促炎物質(zhì)，從而出現(xiàn)了急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。
也就是說(shuō)，體內(nèi)的尿酸持續(xù)處于飽和狀態(tài)時(shí)，在酗酒、飲食不節(jié)、局部受涼、關(guān)節(jié)受傷、長(zhǎng)期加班等情況出現(xiàn)時(shí)，體液中溶解的尿酸鈉進(jìn)入過(guò)飽和狀態(tài)，形成尿酸鈉結(jié)晶，沉積在關(guān)節(jié)中經(jīng)過(guò)一系列的復(fù)雜生化過(guò)程，就會(huì)引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作。
那么，尿酸就是“真兇”，也就是痛風(fēng)治療要斷的“根”了。
但是，尿酸這個(gè)“根”，還真不容易輕易斷掉。因?yàn)樗鼘?duì)人體有生理作用:
•尿酸可以清除氧自由基，增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化能力，防止細(xì)胞溶解凋亡;
•正常的尿酸生成和排泄速度相對(duì)恒定，體液中尿酸含量變化可以充分反映人體內(nèi)代謝、免疫功能情況;
•尿酸可以保護(hù)肝、肺、血管內(nèi)皮細(xì)胞、防止細(xì)胞過(guò)氧化、延長(zhǎng)生存期，延緩自由基所引起的器官退行性病變;
•尿酸可以延遲B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的凋亡，維持機(jī)體的免疫防御能力。
所以說(shuō)，對(duì)于人體而言，尿酸不可能完全清除。目前所知的是有高尿酸血癥就有低尿酸血癥。低尿酸血癥就是尿酸水平持續(xù)小于120μmol/L，而低尿酸血癥就會(huì)導(dǎo)致腎功能異常、肝病變、尿激素分泌異常、人體酶合成缺乏、顱內(nèi)基本、獲得性免疫缺陷綜合征等情況的出現(xiàn)。
目前治療痛風(fēng)降尿酸主要是減少尿酸生成和增加尿酸排泄，促進(jìn)尿酸分解大概就是所謂的“斷根”
現(xiàn)在我們知道，尿酸其實(shí)是大自然給我們的饋贈(zèng)，尿酸在我們體內(nèi)的相對(duì)平衡，也就讓我們的身體能夠維持基本的運(yùn)轉(zhuǎn)。
一般的哺乳動(dòng)物也有尿酸，不過(guò)它們有尿酸氧化酶，能把尿酸催化成為其他產(chǎn)物。也就是說(shuō)，人和動(dòng)物的區(qū)別也有一點(diǎn)就是人體內(nèi)有相對(duì)固定的尿酸存在，以相對(duì)穩(wěn)定的濃度存在于體內(nèi)。
痛風(fēng)必然就會(huì)出現(xiàn)尿酸高，尿酸高有兩種原因，就是尿酸排泄減少和尿酸生成增多:
•尿酸排泄減少:主要是尿酸清除率降低、排泄少，有些藥物、代謝性疾病、高血壓、肥胖等也能導(dǎo)致尿酸排泄減少;
•尿酸生成增多:主要是遺傳相關(guān)酶缺陷導(dǎo)致代謝異常，飲食因素、劇烈運(yùn)動(dòng)、血液疾病、細(xì)胞毒性藥物的使用也能導(dǎo)致尿酸生成增多。
而目前而言，針對(duì)痛風(fēng)的治療尤其是藥物治療，主要就是針對(duì)痛風(fēng)尿酸高的兩大原因來(lái)治療。比如別嘌醇和非布司他，就是黃嘌呤氧化酶抑制劑，通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶的活性，阻止嘌呤合成為尿酸，中斷其中的合成路徑;比如苯溴馬隆、丙磺舒，就是通過(guò)與進(jìn)入腎小管管腔內(nèi)的尿酸競(jìng)爭(zhēng)尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸從腎排泄，發(fā)揮降尿酸的作用。
科學(xué)家和醫(yī)學(xué)家們?cè)谥委熗达L(fēng)降尿酸藥物研究上也不曾停歇，比如抑制尿酸合成的藥物BCX4208，是抑制黃嘌呤氧化酶上游的嘌呤核苷酸磷酸化酶抑制尿酸的合成;比如RDEA594是特異性抑制腎近端小管而阻斷尿酸的重吸收，促進(jìn)腎尿酸排泄。而這兩種藥物都是正在研發(fā)的新型藥物，并未大規(guī)模投入臨床使用。
大家最關(guān)心的，還是讓痛風(fēng)“斷根”的藥物，也就是說(shuō)，促進(jìn)尿酸分解的藥物。目前來(lái)說(shuō)，促進(jìn)尿酸分解的藥物，也就是根據(jù)動(dòng)物體內(nèi)尿酸氧化酶研究生成的，讓人體內(nèi)也有尿酸氧化酶，從而對(duì)尿酸進(jìn)行分解。我們可以來(lái)了解一下:
•拉布立酶:重組尿酸氧化酶，主要用于預(yù)防和治療血液惡性腫瘤患者的急性高尿酸血癥。通過(guò)催化尿酸氧化為水溶性更高的尿囊素從腎排，從而降低血清尿酸水平。不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐和皮疹，少見(jiàn)有腹瀉、頭痛和過(guò)敏。
•普瑞凱希:聚乙二醇重組尿酸氧化酶，主要用于傳統(tǒng)降尿酸治療無(wú)效的老年難治性痛風(fēng)患者，作用機(jī)制和拉布立酶一樣，不良反應(yīng)包括嚴(yán)重心血管事件、輸液反應(yīng)和免疫原性反應(yīng)，以及惡心、頭痛、背痛、挫傷、呼吸困難等癥狀。
•非重組尿酸氧化酶:目前來(lái)說(shuō)臨床耐受性差、容易誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，容易出現(xiàn)溶血和高鐵血紅蛋白血癥。
雖然目前已經(jīng)有這些尿酸氧化酶，但是這都是低等動(dòng)物的尿酸氧化酶，人尿酸氧化酶尚未研發(fā)成功。劉醫(yī)生建議不要輕易使用，因?yàn)檫@些都免疫原性強(qiáng)，應(yīng)用后過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高，而且抗體容易產(chǎn)生導(dǎo)致藥物失效。
所以從目前而言，痛風(fēng)并不能“斷根”，但是可以達(dá)到臨床治愈，臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)主要包括:
•血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)，痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者、出現(xiàn)腎功能損傷患者血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)在300μmol/L以下，痛風(fēng)患者血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)在360μmol/L以下;
•關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜、關(guān)節(jié)腔、腎臟、泌尿系統(tǒng)等體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶清除或溶解，而且不促發(fā)急性痛風(fēng)發(fā)作;
•體內(nèi)痛風(fēng)石溶解或去除;
•減少甚至終止急性痛風(fēng)再次發(fā)作;
•防止尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)出現(xiàn)進(jìn)一步損傷和損傷部位得到修復(fù);
•防止或延緩出現(xiàn)慢性痛風(fēng)性腎病和腎結(jié)石;
•防止出現(xiàn)痛風(fēng)伴發(fā)疾病如高血壓、高血脂、高血糖和心腦血管疾病等。
但這些“臨床治愈”的目標(biāo)，靠的還是痛風(fēng)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，做打持久戰(zhàn)的準(zhǔn)備。有些患者朋友吃了一兩個(gè)月的藥就問(wèn)我:“劉醫(yī)生，我現(xiàn)在可以停藥嗎?”您如果沒(méi)有決心一直降尿酸，那么還真不如不治，因?yàn)橥达L(fēng)現(xiàn)在無(wú)法“斷根”。
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