正如大家所知道的，糖尿病是一種進展性的慢性疾病。
隨著病情的不斷進展，很多糖友都將面臨一個困境——口服2種甚至3種降糖藥都無法控制血糖達標。
這時候，醫(yī)生通常會根據(jù)指南并結(jié)合具體病情推薦啟動胰島素治療。
但是讓很多糖友感到奇怪的是，既然都已經(jīng)打上胰島素了，為什么很多醫(yī)生還會讓我繼續(xù)服用二甲雙胍?這難道不是多此一舉嗎?
在回答這個問題之前，先請大家思考一下，關(guān)于使用胰島素，你們主要的顧慮都有哪些?是不是主要在以下幾個方面:
胰島素會不會產(chǎn)生依賴，用量越來越大?
打胰島素會不會越打越胖?
打胰島素是不是特別容易低血糖?
二甲雙胍在這幾個方面，都能提供有效的幫助。
首先，二甲雙胍能改善機體的胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，從而與胰島素起到協(xié)同降糖的作用，減少胰島素的用量。
同時，二甲雙胍還能通過激活體內(nèi)“能量平衡器”——腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)，改善肌肉、脂肪、肝臟的能量代謝，調(diào)節(jié)脂肪分布，減少內(nèi)臟和肝臟脂肪。
HOME研究顯示，與單純胰島素治療相比，二甲雙胍聯(lián)合胰島素治療可以顯著提高降糖療效，降低胰島素用量(胰島素日劑量平均減少19.63IU)，且體重增加更少【1】。
可能有些糖友會擔(dān)心二甲雙胍和胰島素一起用，又是口服又是注射，會不會加重低血糖的副作用?
答案是:恰恰相反。
正如前面所說的，二甲雙胍可以減少胰島素的用量，從而也減輕了胰島素治療引起的低血糖風(fēng)險。
而長達六十多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗和研究數(shù)據(jù)告訴我們，二甲雙胍本身是不會增加低血糖風(fēng)險的。
因此，二甲雙胍與胰島素聯(lián)合使用不僅不會增加低血糖的副作用，反而會減少低血糖的風(fēng)險【2】。
這一優(yōu)點也在臨床研究中得到了證實:
MERIT研究顯示，與門冬胰島素30單藥治療相比，二甲雙胍聯(lián)合門冬胰島素30不僅有效控制血糖，且不增加低血糖，胰島素所需劑量和患者體重增加更少【3】。
而另一項回顧性研究也顯示:
一日多次胰島素注射或胰島素泵強化治療的住院2型糖尿病患者，聯(lián)合二甲雙胍治療后可顯著減少血糖波動和夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險【4】。
此外，二甲雙胍還具有心血管保護作用【5】，降低糖尿病患者的全因死亡率【6】，與胰島素聯(lián)合可能降低患者心血管疾病和腫瘤的風(fēng)險【2】。
總而言之，二甲雙胍跟胰島素聯(lián)合可謂是好處多多。
但是新的問題又來了:
需要用胰島素的糖友們一般病史都比較長，歲數(shù)也比較大了，可能會合并有這樣那樣的問題，特別是腎功能的問題。
那么，他們在用胰島素的同時能不能用二甲雙胍呢?
對于腎功能正常且沒有其他禁忌證的老年2型糖尿病患者，二甲雙胍可以放心使用，并沒有具體的年齡限制。
但已出現(xiàn)腎功能減退的老年患者，需要定期監(jiān)測腎功能(3～6個月檢查 1 次)，并根據(jù)腎功能的情況調(diào)整二甲雙胍的劑量【2】。
其原因并非是因為二甲雙胍對腎臟有損害，相反，某些研究還顯示二甲雙胍可能具有腎臟保護作用【7】。
但在腎功能不全患者中，二甲雙胍的腎臟清除率會因患者本身腎臟的清除能力減退而下降，從而導(dǎo)致血漿二甲雙胍濃度上升，增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險。
因此，2017版更新的格華止說明書明確指出:
在沒有其他可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險時，二甲雙胍可用于中度腎功能不全患者3a級，并需要調(diào)整劑量。而3b級及嚴重腎功能不全或腎衰竭則為二甲雙胍禁忌證。
另外，需要提醒糖友們的是，胰島素與二甲雙胍的聯(lián)合治療，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，千萬不要擅自在現(xiàn)有的胰島素治療方案上添加二甲雙胍。
規(guī)范治療，才能安心吃“胍”。
出品:《中國家庭醫(yī)生》雜志社有限公司
學(xué)術(shù)指導(dǎo):汪志紅 教授
內(nèi)容來源:公眾號“家庭醫(yī)生”(ID: jtys1983)
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